04 医療計画作成の手順等


[通知] 医療計画について

第4 医療計画作成の手順等

都道府県が医療計画を作成する際、技術的見地からみて全国に共通すると考えられる手順等を参考までに示す。

1 医療計画作成手順の概要
医療計画の作成等に当たっては、概ね次の手順が考えられる。
(1) 医療計画(案)を作成するための体制の整備
(2) 医療計画の目的、基本理念についての検討及び医療計画の基本骨子についての検討
(3) 現行の医療計画に基づき実施された施策の効果の検証
(4) 地域医療の現状分析等に係るデータの収集、調査の実施及び将来予測の検討
(5) 患者・住民の医療ニーズ等の把握
(6) 5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制の構築に当たっての課題や数値目標、施策についての検討
(7) 5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制の構築
(8) 医療圏及び基準病床数の検討
(9) 以上の検討を踏まえた医療計画(試案)の作成
(10) 診療又は調剤に関する学識経験者の団体(医師会、歯科医師会及び薬剤師会)から医療計画(試案)についての意見の聴取(必要に応じ試案の手直し)
(11) 医療計画(案)の決定
(12) 医療計画(案)についての市町村の意見聴取(必要に応じ医療計画(案)の手直し)
(13) 医療計画(案)について都道府県医療審議会への諮問、答申
(14) 医療計画の決定
(15) 医療計画の厚生労働大臣への提出及び公示

2 医療圏の設定方法
(1) 二次医療圏の設定に当たっては、地理的条件等の自然的条件及び日常生活の需要の充足状態、交通事情等の社会的条件を考慮して一体の区域として病院における入院に係る医療(三次医療圏で提供することが適当と考えられるものを除く。)を提供する体制の確保を図ることが相当であると認められる区域を単位として認定することとなるが、その際に参考となる事項を次に示す。
① 人口構造、患者の受療の状況(流入患者割合及び流出患者割合を含む。)、医療提供施設の分布など、健康に関する需要と保健医療の供給に関する基礎的事項については、二次医療圏単位又は市町村単位で地図上に表示することなどを検討する。なお、患者の受療状況の把握については、患者調査の利用の他、統計学的に有意な方法による諸調査を実施することが望ましい。
人口規模が20万人未満の二次医療圏については、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられる場合(特に、流入患者割合が20%未満であり、流出患者割合が20%以上である場合)、その設定の見直しについて検討する。なお、設定の見直しを検討する際は、二次医療圏の面積や基幹となる病院までのアクセスの時間等も考慮することが必要である。
また、設定を変更しない場合には、その考え方を明記するとともに、医療の需給状況の改善に向けた具体的な検討を行うこと。
② 既存の圏域、すなわち、広域市町村圏、保健所・福祉事務所等都道府県の行政機関の管轄区域、学校区(特に高等学校に係る区域)等に関する資料を参考とする。
(2) 5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制を構築する際の圏域については、従来の二次医療圏に拘らず、患者の移動状況や地域の医療資源等の実情に応じて弾力的に設定する。
(3) 三次医療圏については、概ね一都道府県の区域を単位として設定するが、その区域が特に広大であることその他特別の事情がある都道府県にあっては、一都道府県内に複数の三次医療圏を設定しても差し支えない。
また、一般的に三次医療圏で提供することが適当と考えられる医療としては、例えば、特殊な診断又は治療を必要とする次のものが考えられる。
① 臓器移植等の先進的技術を必要とする医療
② 高圧酸素療法等特殊な医療機器の使用を必要とする医療
③ 先天性胆道閉鎖症等発生頻度が低い疾病に関する医療
④ 広範囲熱傷、指肢切断、急性中毒等の特に専門性の高い救急医療
(4) 都道府県の境界周辺の地域における医療の需給の実情に照らし、隣接する都道府県の区域を含めた医療圏を設定することが地域の実情に合い、合理的である場合には、各都道府県の計画にその旨を明記の上、複数の都道府県にまたがった医療圏を設定しても差し支えない。
なお、その際は関係都道府県間での十分な協議や調整を行うとともに必要に応じ厚生労働省にも連絡されたい。

3 基準病床数の算定方法
(1) 基準病床数の算定方法
基準病床数の算定は、規則で定める標準に準拠し、次に掲げる方式によること。
① 療養病床及び一般病床に係る基準病床数は、アの算定式により算出した数と、イの算定式により算出した数に、ウの式により算定した数を加えた数の合計数を標準とする。
ア 療養病床
{(当該区域の性別及び年齢階級別人口)×(当該区域の性別及び年齢階級別入院・入所需要率)の総和-(介護施設で対応可能な数)+(0~当該区域への他区域からの流入入院患者数の範囲内で知事が定める数)-(0~当該区域から他区域への流出入院患者数の範囲内で知事が定める数)}×(1/病床利用率)
ただし、上記算定式により二次医療圏ごとに算定した数の都道府県における合計数は、
{(当該区域の性別及び年齢階級別人口)×(当該区域の性別及び年齢階級別入院・入所需要率)の総和-(介護施設で対応可能な数)}×(1/病床利用率)
により二次医療圏ごとに算定した都道府県における合計数を超えることはできない。
イ 一般病床
{(当該区域の性別及び年齢階級別人口)×(当該区域の性別及び年齢階級別退院率)の総和×平均在院日数+(0~当該区域への他区域からの流入入院患者数の範囲内で知事が定める数)-(0~当該区域から他区域への流出入院患者数の範囲内で知事が定める数)}×(1/病床利用率)
ただし、上記算定式により二次医療圏ごとに算定した数の都道府県における合計数は、
(当該区域の性別及び年齢階級別人口)×(当該区域の性別及び年齢階級別退院率)の総和×平均在院日数×(1/病床利用率)
により二次医療圏ごとに算定した都道府県における合計数を超えることはできない。
ウ 基準病床数の加算部分
なお、当該都道府県において、都道府県外への流出入院患者数が都道府県内への流入入院患者数よりも多い場合は、
{(都道府県外への流出入院患者数)-(都道府県内への流入入院患者数)}×(1/3)
で得られた流出超過加算数を限度として適当と認める数を各二次医療圏の基準病床数に加えることができる。
(注1) 「人口」とは、医療計画作成時における夜間人口をいう。その数値については、国勢調査の結果による人口、地方公共団体の人口に関する公式統計による人口等のうち最近のものによることとする。
(注2) 「年齢階級」とは、5歳ごとの年齢による階級である。
(注3) 「当該区域の性別及び年齢階級別入院・入所需要率」とは、厚生労働大臣が定める在宅以外の長期療養に係る医療又は介護を必要とする者の性別及び年齢階級別の入院・入所需要率を上限として、都道府県知事が当該区域の状況を勘案して定める値とする。
(注4) 「介護施設で対応可能な数」とは、介護施設(介護療養型医療施設を除く。)に入所している者の実数に都道府県知事が今後の介護サービスの進展を考慮した数を加えた数をいう。
(注5) 「当該区域の性別及び年齢階級別退院率」とは、地方ブロックの性別及び年齢階級別の退院率をいう。
(注6) 「入院・入所需要率」、「退院率」、「病床利用率」及び「平均在院日数」として使用する(参考とする)数値については、医療法第30条の4第2項第11号の療養病床及び一般病床に係る基準病床数の算定に使用する数値等(昭和61年厚生省告示第165号)により定められている。
(注7) 各区域における流入入院患者数については、都道府県知事が当該区域における医療の確保のために必要と認める事情があるときは、当該区域ごとの数を超えて、当該事情を勘案した数を加えることができる。
(注8) 各区域における流入流出入院患者数については、患者調査、国民健康保険等のレセプト調査等により把握する。
(備考) 「地方ブロック」とは、以下の9ブロックをいう。
ブロック名 都道府県名
北海道 北海道
東北 青森、岩手、宮城、秋田、山形、福島
関東 茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川、新潟、山梨、長野
北陸 富山、石川、福井
東海 岐阜、静岡、愛知、三重
近畿 滋賀、京都、大阪、兵庫、奈良、和歌山
中国 鳥取、島根、岡山、広島、山口
四国 徳島、香川、愛媛、高知
九州 福岡、佐賀、長崎、熊本、大分、宮崎、鹿児島、沖縄
② 精神病床に係る基準病床数は、都道府県の区域ごとに次の算定式により算出した数を標準とする。
ただし、算定式中「入院率」、「病床利用率」及び「入院患者数」は、それぞれ「精神病床に係る入院率」、「精神病床利用率」及び「精神病床入院患者数」と読み替えて適用する。
{(当該都道府県の年齢階級別人口)×(当該都道府県の年齢階級別新規入院率)の総和+(当該都道府県への他都道府県からの流入入院患者数)-(当該都道府県から他都道府県への流出入院数)}×平均残存率×(1/入院期間が1年未満である者に係る病床利用率)+{(当該都道府県における入院期間が1年以上である年齢階級別入院患者数)×(1-退院率)の総和+(当該年において入院期間が1年に達した入院患者数)-(長期入院患者退院促進目標数)}×(1/入院期間が1年以上である者に係る病床利用率)
この場合において、都道府県知事は当該都道府県に所在する病院の入院患者のうち当該都道府県に住所を有する者の数が、
(当該都道府県の年齢階級別人口)×(当該都道府県の年齢階級別入院率)の総和により算定される数を下回っている都道府県については、
(他の都道府県への流出入院患者数)×(1/病床利用率)
で得られた数の3分の1を限度として適当と認められる数をその都道府県における前記の算定式により算定した基準病床数に加えることができる。
(注1) 「人口」とは、医療計画作成時における夜間人口をいう。その数値については、国勢調査の結果による人口、地方公共団体の人口に関する公式統計による人口等のうち最近のものによることとする。
(注2) 「年齢階級」とは、20歳未満、20歳以上40歳未満、40歳以上65歳未満、65歳以上の年齢による階級とする。
(注3) 「平均残存率」とは、次の二つの値を平均した値を標準として都道府県知事が定める値とする。ただし、アの値がイの値を下回る都道府県にあっては、アの値とする。
ア 当該都道府県の平均残存率
イ 全国の平均残存率の目標値
なお、ア及びイの値として使用する数値については、医療法第30条の4第2項第11号に規定する精神病床に係る基準病床数の算定に使用する数値等(平成18年厚生労働省告示第161号。以下「精神病床算定告示」という。)により定められている。
(注4) 「退院率」とは、次の二つの値を平均した値を標準として都道府県知事が定める値とする。ただし、アの値がイの値を上回る都道府県にあっては、アの値とする。
ア 当該都道府県の入院期間が1年以上である入院患者の年齢階級別年間退院率
イ 全国の退院率の目標値
なお、ア及びイの値として使用する数値については、精神病床算定告示により定められている。
(注5) 「当該都道府県の年齢階級別新規入院率」、「入院期間が1年未満である者に係る病床利用率」、「長期入院患者退院促進目標数」、「入院期間が1年以上である者に係る病床利用率」、「当該都道府県の年齢階級別入院率」、「病床利用率」として使用する数値については、精神病床算定告示により定められている。
(注6) 各都道府県における流入流出入院患者数については、患者調査、国民健康保険等のレセプト調査等により把握する。
③ 結核病床に係る基準病床数は、都道府県の区域ごとに都道府県知事が定める数とする。
なお、基準病床数の算定に当たっては、「医療計画における結核病床の基準病床数の算定について」(平成17年7月19日健感発第0719001号健康局結核感染症課長通知)を参照すること。
④ 感染症病床に係る基準病床数は、都道府県の区域ごとに感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第38条第1項の規定に基づき厚生労働大臣の指定を受けている特定感染症指定医療機関の感染症病床並びに同条第2項の規定に基づき都道府県知事の指定を受けている第一種感染症指定医療機関及び第二種感染症指定医療機関の感染症病床の数を合算した数を基準として都道府県知事が定める数とする。
(2) 基準病床数の算定の特例
医療計画作成時に次のような事情があるため、都道府県知事が都道府県医療審議会の意見を聴いた上で厚生労働大臣に協議し、その同意を得た数を加えて得た数又は厚生労働大臣に協議し、その同意を得た数を基準病床数とすることができる。
① 急激な人口の増加が見込まれ、病床の増加が必要と考えられる場合
② 特定の疾患にり患する者が異常に多い場合
③ 高度の医療を提供する能力を有する病院が集中している場合
④ 基準病床数に係る特例の対象となる病床以外で、医学・医術の進歩に伴い特殊病床が必要と考えられる場合
⑤ その他当該区域において準ずる事情がある場合

4 5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る医療連携体制構築の手順
(1) 現状の把握
都道府県は、医療連携体制を構築するにあたって、患者動向、医療資源及び医療連携に関する情報等を収集し、現状を把握する必要がある。
これらの情報には、次に掲げる既存の統計・調査等の公開情報並びに調査票情報を用いた分析により得られる情報のほか、医療施設・関係団体等に対する調査や患者・住民に対するアンケート調査、ヒアリング等で得られる情報がある。
なお、医療提供体制等に関する情報のうち経年的あるいは医療圏間での比較・評価等が可能で、数値で把握できる情報に関して、公的統計等により全都道府県で入手可能な指標(必須指標)、独自調査やデータの解析等により入手可能な指標(推奨指標)として、5疾病・5事業及び在宅医療の指針の別表において例示されたものについては、医療計画に原則記載する。また、5疾病・5事業及び在宅医療の指針の別表に掲げる指標例を参考に、病期・医療機能及びストラクチャー・プロセス・アウトカムの要素も加味して、指標間相互の関連性も含めて、地域の医療提供体制の現状を客観的に把握する。既存の統計・調査等のみでは現状把握が不十分な場合、積極的に新たな調査を行うことが重要である。
① 人口動態調査
② 国民生活基礎調査
③ 患者調査
④ 国民健康・栄養調査
⑤ 衛生行政報告例
⑥ 介護保険事業状況報告調査
⑦ 医療施設調査
⑧ 病院報告
⑨ 医師・歯科医師・薬剤師調査
⑩ 地域保健・健康増進事業報告
⑪ 介護サービス施設・事業所調査
⑫ 介護給付費実態調査
(2) 協議の場の設置
都道府県は、5疾病・5事業及び在宅医療について、それぞれの医療体制を構築するため、医療審議会もしくは医療対策協議会の下に、5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれについて協議する場(以下「作業部会」という。)を設置する。また必要に応じて圏域ごとに関係者が具体的な連携等について協議する場(以下「圏域連携会議」という。)を設置する。
作業部会と圏域連携会議は、有機的に連携しながら協議を進めることが重要であり、原則として、圏域連携会議における協議結果は作業部会へ報告すること。また、それぞれの協議の内容・結果については、原則として、周知・広報すること。
① 作業部会
ア 構成
作業部会は、地域の実情に応じた医療体制を構築するため、例えば次の(ア)から(ク)に掲げる者を代表する者により構成し、構成する者が(ア)から(ク)のどの区分に該当するかを明示すること。
(ア)地域医師会等の医療関係団体
(イ)医師、歯科医師、薬剤師、看護師など現に診療に従事する者
(ウ)介護保険法(平成9年法律第123号)に規定するサービス事業者
(エ)医療保険者
(オ)医療・介護サービスを受ける患者・住民
(カ)保健・医療・福祉サービスを担う都道府県・市町村
(キ)学識経験者
(ク)上記(ア)から(キ)までの他、各疾病及び事業において重要な役割を担う者
なお、医療サービスを受ける立場の意見についても、十分に配慮することが望ましいことから、(オ)の患者・住民に対しては、十分な情報提供と解説などの支援を行うことにより、議論に参加しやすい環境が整うよう努めること。
イ 内容
作業部会は、下記の事項について協議する。
(ア)地域の医療資源の把握
医療資源・医療連携に関する情報から、地域において各医療機能の要件を満たす医療機関を確認する。また、患者動向等も加味して、地域において不足している医療機能あるいは調整・整理が必要な医療機能を明確にする。なお、可能な限り二次医療圏を基礎として医療資源を把握する。
(イ)圏域の設定
上記(ア)に基づき、圏域を検討・設定する。この場合、5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれについて特有の重要事項(5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれに係る流入患者割合、流出患者割合を含む。)に基づき、従来の二次医療圏にこだわらず、地域の医療資源等の実情に応じて弾力的に設定する。
(ウ)課題の抽出
(ア)により把握した現状を分析し、5疾病・5事業及び在宅医療のそれぞれについて、求められる医療機能とその連携体制など、目指すべき方向を踏まえ、地域の医療提供体制の課題を抽出する。その際、現状分析に用いたストラクチャー、プロセス、アウトカム指標の関連性も考慮し、病期・医療機能による分類も踏まえ、可能な限り医療圏ごとに課題を抽出する。
(エ)数値目標の設定
抽出した課題をもとに、事後に定量的な比較評価が行えるよう、地域の実情に応じた数値目標、目標達成に要する期間を定める。
数値目標の設定に当たっては、各指標の全国データ等を参考にするとともに、基本方針第7に掲げる諸計画等に定められた目標等も勘案するものとする。なお、達成可能なものだけを目標とするのではなく、真に医療圏の課題が解決されると思われる目標を設定すること。
(オ)施策
課題に対応した数値目標の達成のために行う具体的な施策を盛り込んだ計画を策定する。
② 圏域連携会議
圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。
その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。
ア 構成
各医療機能を担う全ての関係者
イ 内容
下記の(ア)から(ウ)について、関係者全てが認識・情報を共有した上で、各医療機能を担う医療機関を決定する。
(ア)医療連携の必要性について認識の共有
(イ)医療機関等に係る人員、施設設備及び診療機能に関する情報の共有
(ウ)当該疾病及び事業に関する最新の知識・診療技術に関する情報の共有
また、状況に応じて、地域連携クリティカルパス導入に関する検討を行う。
(3) 患者・住民の意見の反映
都道府県は、患者・住民の作業部会への参加やタウンミーティングの開催、患者・住民へのヒアリングやアンケート調査、医療計画のパブリックコメントなどにより、患者・住民の意見を反映させること。
(4) 医療計画への記載
都道府県は、前記第3の3に示すとおり、医療機能ごとに、目標、医療機関に求められる医療体制、課題、数値目標、数値目標の達成のために行う施策等を医療計画に記載する。
また、原則として各医療機能を担う医療機関等の名称も記載するものとする。
なお、地域によっては、医療資源の制約等によりひとつの医療機関が複数の機能を担うこともあり得る。
(5) 変更が生じた場合の措置
医療計画策定後、医療機能を担う医療機関の変更が生じた場合は、可能な限り速やかに記載内容を変更する必要がある。
この場合、医療審議会の議をその都度経なくてもすむように、医療機関の変更に伴う手続をあらかじめ定めておく必要がある。