1-1 がんの医療体制構築に係る指針


[通知] 疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について

がんの医療体制構築に係る指針

がん検診等でがんの可能性が疑われた場合や症状を呈した場合、まず精密検査等が実施される。
そして、がんの確定診断等が行われた場合、さらに詳細な検査により、がんの進行度の把握や治療方針の決定が行われる。
がんの治療は、がん診療連携拠点病院(以下「がん拠点病院」という。)やその他のがん診療に係る医療機関において、個々のがんの種類や進行度に応じて、手術療法、放射線療法及び化学療法(本指針では薬物療法等を含むものとする。)又はこれらを組み合わせた集学的治療等が実施される。
同時に、がんと診断された時から、身体的な苦痛及び精神心理的な苦痛等に対して、患者とその家族への緩和ケアが必要である。
その後も再発予防のための術後療法や再発の早期発見のための定期的かつ専門的検査等、長期の管理が必要となる。
このようにがん患者に必要とされる医療は患者の状態やがんの種類・病期等によって異なるため、それぞれの医療機関が相互に連携しながら、継続して実施されることが必要である。
また、がん対策について政府は、「がん対策基本法」(平成18年法律第98号)に基づき「がん対策推進基本計画」(平成19年6月閣議決定)を策定し、都道府県は、これを基本とし、各都道府県におけるがん医療の現状等を踏まえて、「都道府県がん対策推進計画」を策定し、がん対策の総合的かつ計画的な推進を図っている。
本指針は、がん対策推進基本計画のうち医療計画に反映すべき事項等について、住民・患者の視点に立った計画を作成するという観点から、その考え方を示すものである。なお、がん対策推進基本計画は平成24年3月に変更案ががん対策推進協議会より答申されており、今後閣議決定されることに留意すること。
具体的には、「第1 がんの現状」でがんの発症・転帰がどのようなものであるのか、どのような医療が行われているのかを概観し、次に「第2 医療機関とその連携」でどのような医療体制を構築すべきかを示している。
都道府県は、これらを踏まえつつ、「第3 構築の具体的な手順」に則して、地域の現状を把握・分析するとともに、各病期に求められる医療機能を理解した上で、地域の実情に応じて圏域を設定し、その圏域ごとの医療機関とさらにそれら医療機関相互の連携の検討を行い、最終的には都道府県全体で評価まで行えるようにする。

第1 がんの現状
がんは、浸潤性に増殖し転移する悪性腫瘍であり、基本的にほぼすべての臓器・組織で発生しうるものである。このため、がん医療は、その種類によって異なる部分があるが、本指針においてはがん医療全体に共通する事項を記載することとする。

1 がんの疫学
がんは、我が国において昭和56年(1981年)より死因の第1位であり、平成22年には年間約35万人以上の国民が亡くなっている1。
また、生涯のうちにがんに罹る可能性はおよそ2人に1人とされている2。
継続的に医療を受けているがん患者数は約152万人3、1年間に新たにがんに罹る者は約69万人以上4と推計されている。
さらに、今後、人口の高齢化とともにがんの罹患者数及び死亡者数は増加していくことが予想され、依然としてがんは国民の生命と健康にとって重要な課題である。一方で、がん患者・経験者の中にも長期生存し、社会で活躍している者も多い。
がんの年齢調整死亡率は近年減少傾向であるが、がんの種類によりその傾向に違いが見られる。また、全がんの5年相対生存率は57%である4が、原発巣による予後の差は大きく、肺がん、肝臓がん、膵臓がんの5年相対生存率はそれぞれ29%、27%、6%となっている5。

2 がんの予防、がんの早期発見
(1) がんの予防
がんの原因には、喫煙(受動喫煙を含む)、食生活、運動等の生活習慣、ウイルスや細菌への感染など様々なものがある。
がんの予防には、これらの生活習慣の改善やがんと関連するウイルスの感染予防等が重要であり、バランスのとれた取り組みが求められる。
(2) がんの早期発見
がんを早期発見するため、胃がんでは胃X線検査、肺がんでは胸部X線検査及び喀痰検査、乳がんではマンモグラフィ検査及び視触診、大腸がんでは便潜血検査、子宮頸がんでは細胞診等のがん検診が行われている。
これらのがん検診においてがんの可能性が疑われた場合、さらに内視鏡検査及びCT・MRI検査等の精密検査が実施される。

3 がんの医療
(1) 診断
がん検診によりがんの可能性が疑われた場合や症状を呈した場合、精密検査により確定診断され、がんの種類やがんの進行度の把握、治療方針の決定等が行われる。
(2) がん治療
がん治療には、手術療法、放射線療法及び化学療法等があり、がんの種類や病態に応じて、単独で行う治療又はこれらを組み合わせた集学的治療が行われる。
がん治療については、学会等が様々ながんに対してEBM(科学的根拠に基づく医療)に基づく診療ガイドラインを作成している。
また、各医療機関ではこれらの診療ガイドライン等に基づいてクリティカルパス(検査と治療等を含めた診療計画表をいう。)が作成されている。
(3) 緩和ケア
がんと診断された時から、身体的な苦痛及び精神心理的な苦痛等に対する緩和ケアを、がん治療と並行して実施することが求められている。
がん性疼痛の緩和では、医療用麻薬等の投与や神経ブロック等が行われる。また、疼痛以外の嘔気や食欲不振、呼吸困難感といった身体的諸症状に対する治療や支援も行われる。
併せて、がん患者とその家族には、しばしば不安や抑うつ等の精神心理的な問題が生じることから、心のケアを含めた精神医学的な対応が行われる。
(4) リハビリテ-ション、定期的なフォロ-アップ、在宅療養
がん治療後は、治療の影響や病状の進行により、患者の嚥下や呼吸運動などの日常生活動作に障害を来すことがあることから、リハビリテ-ションが行われる。また、再発したがんの早期発見などを目的として、定期的なフォロ-アップ等が行われる。
さらに、在宅療養を希望する患者に対しては、患者やその家族の意向に沿った継続的な医療が提供されるとともに、必要に応じて適切な緩和ケアが行われ、居宅等での生活に必要な介護サ-ビスが提供される。さらに、終末期には、看取りまで含めた医療や介護サ-ビスが行われる。


第2 医療機関とその連携

1 目指すべき方向
前記「第1 がんの現状」を踏まえ、個々の医療機能、それを満たす医療機関、さらにそれらの医療機関相互の連携により、保健、医療及び介護サ-ビスが連携・継続して実施される体制を構築する。
(1) 手術療法、放射線療法及び化学療法等を単独で行う治療や、これらを組み合わせた集学的治療が実施可能な体制
① 進行・再発といった様々ながんの病態に応じ、手術療法、放射線療法及び化学療法等を単独で行う治療もしくはこれらを組み合わせた集学的治療の実施
② 患者とその家族の意向に応じて、専門的な知識を有する第三者の立場にある医師に意見を求めることができるセカンドオピニオンを受けられる体制
③ 医療従事者間の連携と補完を重視した多職種でのチ-ム医療を受けられる体制
(2) がんと診断された時から緩和ケアを実施する体制
① がんと診断された時から患者とその家族に対する全人的な緩和ケアの実施
② 診断、治療、在宅医療など様々な場面における切れ目のない緩和ケアの実施
(3) 地域連携・支援を通じたがん診療水準の向上
① がん拠点病院等による各種研修会、カンファレンスなどを通じた地域連携・支援の実施
② がん診療機能や在宅療養支援機能を有する医療機関が相互に連携を強化し、急変時の対応等に関して在宅療養中の患者に対する支援の実施

2 各医療機能と連携
前記「1 目指すべき方向」を踏まえ、がんの医療体制に求められる医療機能を下記(1)から(3)に示す。
都道府県は、各医療機能の内容(目標、医療機関等に求められる事項等)について、地域の実情に応じて柔軟に設定する。
(1) がんを予防する機能【予防】
① 目標
・ 喫煙やがんと関連するウイルスの感染予防などがんのリスクを低減させること
・ 科学的根拠に基づくがん検診の実施、精度管理・事業評価の実施及びがん検診受診率を向上させること
② 関係者に求められる事項
(医療機関)
・ がんに係る精密検査を実施すること
・ 精密検査の結果をフィ-ドバックする等、がん検診の精度管理に協力すること
・ 敷地内禁煙の実施等のたばこ対策に積極的に取り組むこと
(行政)
・ 市町村(特別区を含む。以下同じ。)はがん検診を実施すること
・ 都道府県がん登録を実施し、がん登録の精度向上に努めること
・ 要精検者が確実に医療機関を受診するように連携体制を構築すること
・ 都道府県は、生活習慣病検診等管理指導協会の一層の活用を図る等により、検診の実施方法や精度管理の向上等に向けた取組を検討すること
・ 都道府県は市町村に対して科学的根拠に基づくがん検診を実施するよう助言すること
・ 禁煙希望者に対する禁煙支援や受動喫煙の防止等のたばこ対策に取り組むこと
・ 感染に起因するがんへの対策を推進すること
(2) がん診療機能【治療】
① 目標
・ 精密検査や確定診断等を実施すること
・ 診療ガイドラインに準じた診療を実施すること
・ 患者の状態やがんの病態に応じて、手術療法、放射線療法及び化学療法等や、これらを組み合わせた集学的治療を実施すること
・ がんと診断された時から緩和ケアを実施すること
・ 治療後のフォロ-アップを行うこと
・ 各職種の専門性を活かし、医療従事者間の連携と補完を重視した多職種でのチ-ム医療を実施すること
② 医療機関に求められる事項
次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実施していることが求められる。
・ 血液検査、画像検査(X線検査、CT、超音波検査、内視鏡、MRI、核医学検査)及び病理検査等の、診断・治療に必要な検査が実施可能であること
・ 病理診断や画像診断等が実施可能であること
・ 患者の状態やがんの病態に応じて、手術療法、放射線療法及び化学療法等や、これらを組み合わせた集学的治療が実施可能であること
・ がんと診断された時から緩和ケアを実施すること
さらに、がん拠点病院としては以下の対応が求められる。なお、詳細については、「がん診療連携拠点病院の整備について」(平成20年3月1日健発第0301001号厚生労働省健康局長通知)を参照すること。
・ 患者の状態やがんの病態に応じて、手術療法、放射線療法及び化学療法等や、これらを組み合わせた集学的治療が実施可能であること
(化学療法については外来でも可能であること)
・ 各職種の専門性を活かし、医療従事者間の連携と補完を重視した多職種でのチ-ム医療を実施すること
・ 患者とその家族の意向に応じて、専門的な知識を有する第三者の立場にある医師の意見を求めることができるセカンドオピニオンが受けられること
・ 相談支援の体制を確保し、情報の収集・発信、患者・家族の交流の支援等を実施していること
・ がんと診断された時から緩和ケアを実施すること(緩和ケアチ-ムの整備や外来での緩和ケアを実施し、患者とその家族に対して、身体的な苦痛及び精神心理的な苦痛等に対する全人的な緩和ケアを提供すること)
・ 地域連携支援の体制を確保するため、病院間の役割分担を進めるとともに、研修、カンファレンス、診療支援、地域連携クリティカルパス等の活用や、急変時の対応も含めて、他のがん診療機能や在宅療養支援機能を有している医療機関等と連携すること
・ 院内がん登録を実施し、地域がん登録へ積極的に協力すること
③ 医療機関の例
・ がん拠点病院
・ 病院又は診療所
(3) 在宅療養支援機能【療養支援】
① 目標
・ がん患者やその家族の意向を踏まえ、在宅等の生活の場での療養を選択できるようにすること
・ 在宅緩和ケアを実施すること
② 医療機関に求められる事項
・ 24時間対応が可能な在宅医療を提供していること
・ 疼痛等に対する緩和ケアが実施可能であること
・ 看取りを含めた終末期ケアを24時間体制で提供すること
・ がん診療機能を有する医療機関等と、診療情報や治療計画を共有するなどして連携が可能であること(退院後の緩和ケア計画を含む)
・ 医療用麻薬を提供できること
③ 医療機関等の例
・ 病院又は診療所
・ 薬局
・ 訪問看護ステ-ション


第3 構築の具体的な手順

1 現状の把握
都道府県は、がんの医療体制を構築するに当たって、(1)(2)に示す項目を参考に、患者動向、医療資源及び医療連携等について、現状を把握する。さらに、(3)に示す、病期・医療機能ごとおよびストラクチャ-・プロセス・アウトカムごとに分類された指標例により、数値で客観的に現状を把握する。
なお、(1)~(3)の各項目について、参考として調査名を示しているが、その他必要に応じて調査を追加されたい。
(1) 患者動向に関する情報
・ がん検診受診率(国民生活基礎調査など)
・ 喫煙率(国民生活基礎調査)
・ 総患者数及びその内訳(性・年齢階級別、傷病中分類別)、患者流入割合、流出割合(患者調査)
・ がん患者の在宅死亡割合(人口動態統計)
・年齢調整死亡率(都道府県別年齢調整死亡率(業務・加工統計))
・ 都道府県の地域がん登録に基づく情報
(2) 医療資源・連携等に関する情報
① がん診療機能
・ 手術、放射線療法や外来化学療法の実施状況
・ がん診療を専門的に行う医療従事者数
・ 緩和ケアの実施状況
緩和ケアに関する基本的な知識を習得した医師
緩和ケアチ-ムや緩和ケア外来の設置状況 等
・ 診療ガイドライン等に基づき作成されたクリティカルパスの整備状況
・ 院内がん登録の実施状況
・ 地域連携クリティカルパスの整備状況
・ がん診療に関する情報提供の状況
パンフレットの配布、ホ-ムペ-ジでの情報提供 等
・ 相談支援センタ-の整備状況
相談員の研修状況 等
② 在宅療養支援機能
・ 在宅療養における24時間対応の有無
・ 疼痛等に対する緩和ケアの実施状況
・ がん診療機能を有する病院等との連携状況
③ がん予防
(医療機関等)
・ 禁煙外来の実施状況
・ 敷地内禁煙の実施状況
・ 薬局の禁煙指導状況
(行政)
・ がん検診の受診状況
・ 市町村におけるがん検診の精度管理・事業評価の状況
(3) 指標による現状把握
別表1に掲げるような、病期・医療機能ごと及びストラクチャ-・プロセス・アウトカムごとに分類された指標例により、地域の医療提供体制の現状を客観的に把握し、医療計画に記載する。その際、公的統計等により全都道府県で入手可能な指標(必須指標)と、独自調査やデ-タ解析等により入手可能な指標(推奨指標)に留意して、把握すること。

2 圏域の設定
(1) 都道府県は、がんの医療体制を構築するに当たって、「第2 医療機関とその連携」を基に、前記「1 現状の把握」で収集した情報を分析し、予防、治療、療養支援等に関する医療機能を明確にして、圏域を設定する。
(2) 医療機能を明確化するに当たって、地域によっては、医療資源の制約等によりひとつの施設が複数の機能を担うこともあり得る。逆に、圏域内に機能を担う施設が存在しない場合には、圏域の再設定を行うこともあり得る。
(3) 圏域を設定するに当たっては、各医療機能の実施状況を勘案し、従来の二次医療圏にこだわらず、地域の実情に応じて弾力的に設定する。
(4) 検討を行う際には、地域医師会等の医療関係団体、現にがん診療に従事する者、がん患者・家族、市町村等の各代表が参画する。

3 連携の検討
(1) 都道府県は、がんの医療体制を構築するに当たって、予防から専門的治療、緩和ケア、再発予防や在宅療養まで継続して医療が行われるよう、また、関係機関・施設の信頼関係が醸成されるよう配慮する。
さらに、医療機関、地域医師会等の関係者は、診療技術や知識の共有、診療情報の共有、連携する施設・医師等専門職種の情報の共有に努める。
(2) 保健所は、「地域保健法第4条第1項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成6年厚生省告示第374号)の規定に基づき、また、「医療計画の作成及び推進における保健所の役割について」(平成19年7月20日健総発第0720001号健康局総務課長通知)を参考に、医療連携の円滑な実施に向けて、地域医師会等と連携して医療機関相互の調整を行うなど、積極的な役割を果たすこと。
(3) 医療計画には、原則として、各医療機能を担う医療機関等の名称を記載する。
なお、地域によっては、医療資源の制約等によりひとつの医療機関が複数の機能を担うこともある。
さらに、医療機関等の名称については、例えば医療連携体制の中で各医療機能を担う医療機関等が圏域内に著しく多数存在する場合にあっては、地域の実情に応じて記載することで差し支えないが、住民に分かりやすい周知に努めるものとする。

4 課題の抽出
都道府県は、「第2 医療機関とその連携」を踏まえ、「1 現状の把握」で収集した情報や指標により把握した数値から明確となった現状について分析を行い、地域のがんの医療体制の課題を抽出し、医療計画に記載する。
その際、現状把握に用いたストラクチャ-・プロセス・アウトカム指標の関連性も考慮し、病期・医療機能による分類も踏まえ、可能な限り医療圏ごとに課題を抽出する。

5 数値目標
都道府県は、がんの良質かつ適切な医療を提供する体制について、事後に定量的な比較評価を行えるよう、「4 課題の抽出」で明確した課題に対して、地域の実情に応じた目標項目やその数値目標、目標達成に要する期間を設定し、医療計画に記載する。
数値目標の設定に当たっては、基本方針第7に掲げる諸計画に定められる目標を勘案するものとする。
なお、達成可能なものだけを目標とするのではなく、真に医療圏の課題を解決するために必要な目標を設定することとする。

6 施策
数値目標の達成には、課題に応じた施策を実施することが重要である。都道府県は、「4 課題の抽出」に対応するよう「5 数値目標」で設定した目標を達成するために行う施策について、医療計画に記載する。

7 評価
計画の実効性を高めるためには、評価を行い、必要に応じて計画の内容を見直すことが重要である。都道府県は、あらかじめ評価を行う体制を整え、医療計画の評価を行う組織や時期を医療計画に記載する。この際、少なくとも施策の進捗状況の評価については、1年ごとに行うことが望ましい。また、数値目標の達成状況、現状把握に用いた指標の状況について、少なくとも5年ごとに調査、分析及び評価を行い、必要があるときは、都道府県はその医療計画を変更することとする。

8 公表
都道府県は、住民に分かりやすい形で医療計画を公表し、医療計画やその進捗状況を周知する必要がある。このため、指標による現状把握、目標項目、数値目標、施策やその進捗状況、評価体制や評価結果を公表する。その際、広く住民に周知を図るよう努めるものとする。



1 厚生労働省「人口動態統計(確定数)」(平成22年)
2 がん研究振興財団「がんの統計’10年版」
3 厚生労働省「患者調査」(平成20年)
4 独立行政法人国立がん研究センタ- がん対策情報センタ-「全国がん罹患モニタリング集計2006年罹患数・率報告」
5 独立行政法人国立がん研究センタ- がん対策情報センタ-「全国がん罹患モニタリング集計2000-2002年生存率報告」