様式第01


[通知] 医療法の一部を改正する法律の一部の施行について

(様式第1

番         号 

平成  年  月  日 

  厚生労働大臣          殿

開設者名          (印)

○○病院の特定機能病院の名称の承認について

 標記について、医療法(昭和23年法律第205号)第4条の21項の規定に基づき、次のとおり承認方申請します。

1 開設者の住所及び氏名

住所

氏名

(注) 開設者が法人である場合は、「住所」欄には法人の主たる事務所の所在地を、「氏名」欄には法人の名称を記入すること。

2 名称

3 所在の場所

電話(    )    

4 診療科名

1内科   2精神科   3小児科   4外科   5整形外科   6脳神経外科   7皮膚科

8泌尿器科   9産婦人科   10産科   11婦人科   12眼科   13耳鼻いんこう科

14放射線科   15歯科   16麻酔科

17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28

29 30

 (注1) 標榜している診療科名の番号に○印を付けること。17以降は116以外で標榜している診療科名を記載。

5 病床数

 精神

 感染症

 結核

 療養

 一般

合計

6 医師、歯科医師、薬剤師、看護師及び准看護師、管理栄養士その他の従業者の員数

(平成  年  月  日現在)

職種

常勤

非常勤

合計

職種

員数

職種

員数

医師

看護補助者

診療エックス線技師

歯科医師

理学療法士

臨床検査

臨床検査技師

薬剤師

作業療法士

衛生検査技師

保健師

視能訓練士

その他

助産師

義肢装具士

あん摩マッサージ指圧師

看護師

臨床工学技師

医療社会事業従事者

准看護師

栄養士

その他の技術員

歯科衛生士

歯科技工士

事務職員

管理栄養士

診療放射線技師

その他の職員

(注) 1 申請前半年以内のある月の初めの日における員数を記入すること。

2 栄養士の員数には、管理栄養士の員数は含めないで記入すること。

3 「合計」欄には、非常勤の者を当該病院の常勤の従事者の通常の勤務時間により常勤換算した員数と常勤の者の員数の合計を小数点以下2位を切り捨て、小数点以下1位まで算出して記入すること。それ以外の欄には、それぞれの員数の単純合計員数を記入すること。

7 前年度の平均の入院患者、外来患者及び調剤の数

 歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科の前年度の平均の入院患者及び外来患者の数

歯科等以外

歯科等

合計

1日当たり平均入院患者数

1日当たり平均外来患者数

1日当たり平均調剤数

剤    

(注)1 「歯科等」欄には、歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科を受診した患者数を、「歯科等以外」欄にはそれ以外の診療料を受診した患者数を記入すること。

2 入院患者数は、年間の各科別の入院患者延数(毎日の24時現在の在院患者数の合計)を暦日で除した数を記入すること。

3 外来患者数は、年間の各科別の外来患者延数をそれぞれ病院の年間の実外来診療日数で除した数を記入すること。

4 調剤数は、年間の入院及び外来別の調剤延数をそれぞれ暦日及び実外来診療日数で除した数を記入すること。

8 施設の構造設備

施設名

床面積

主要構造

設備概要

集中治療室

m 2

病床数

  床

心電計

有・無

人工呼吸装置

有・無

心細動除去装置

有・無

その他の救急蘇生装置

有・無

ペースメーカー

有・無

無菌病室等

[固定式の場合] 床面積        m 2      病床数        床

[移動式の場合] 台数        台

医薬品情報管理室

[専用室の場合] 床積       m 2

[共用室の場合] 共用する室名

化学検査室

m 2

 (主な設備)

細菌検査室

m 2

 (主な設備)

病理検査室

m 2

 (主な設備)

病理解剖室

m 2

 (主な設備)

研究室

m 2

 (主な設備)

講義室

m 2

室数        室

収容定員        人

図書室

m 2

室数        室

蔵書数      冊程度

(注) 1 主要構造には、鉄筋コンクリート、簡易耐火、木造等の別を記入すること。

2 主な設備は、主たる医療機器、研究用機器、教育用機器を記入すること。

9 紹介率の前年度の平均値

紹介率

. %

算定期間

平成 年 月 日~平成 年 月 日

算出根拠

A:紹介患者の数

B:他の病院又は診療所に紹介した患者の数

C:救急用自動車によって搬入された患者の数

D:初診の患者の数

(注) 1 「紹介率」欄は、ABCの和をBDの和で除した数に100を乗じて小数点以下第1位まで記入すること。

2 ABCDは、それぞれの前年度の延数を記入すること。





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