様式第14


[通知] 医療法の一部を改正する法律の一部の施行について

(様式第14

 紹介先医療機関名

    担当医      科    殿

平成  年  月  日 

紹介元医療機関の所在地及び名称

電話番号           

医師氏名        印 

患者氏名                          性別 男・女

生年月日 明・大・昭・平  年  月  日(  歳) 職業

 

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方

備考

 備考 1 必要がある場合は続紙に記載して添付すること。

2 必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。






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