第1表  施設表


[通知] 医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査要綱

第1表  施設表
(  年  月  日 調査)

*都道府県名

管轄保健所名

*施設番号

医療監視員氏名

1) 施設名

2) 開設年月日

3) 地域医療支援病院の承認年月日

4) 所在地

5) 電話番号

6) 管理者氏名

7) 開設者

医育機関の有無

1.国(厚生労働省)

2.国(文部科学省)

3.国(独立行政法人労働者健康福祉機構)

4.国(その他)

5.都道府県

6.市町村

7.日赤

8.済生会

9.北社協

10.厚生連

11.国民健康保険団体連合会

12.全国社会保険協会連合会

13.厚生年金事業振興団

14.船員保険会

15.健康保険組合及びその連合会

16.共済組合及びその連合会

17.国民健康保険組合

18.一般社団法人等

19.医療法人

20.学校法人

21.会社

22.その他の法人

23.個人

8―1

 許可病床数及び1日平均入院患者数 

種別

許可病床数

1日平均入院患者数

一般

療養

精神

結核

8―2

1日平均入院新生児数

感染症

8―3

1日平均入院患者数

(歯科・矯正歯科・小児歯科・歯科口腔外科再掲)

9) 病床区分の届出年月日

年   月   日

10) 診療科名

内科

内科(ペインクリニック)

胃外科

腫瘍放射線科

呼吸器内科

内科(循環器)

大腸外科

男性泌尿器科

循環器内科

内科(薬物療法)

内視鏡外科

神経泌尿器科

消化器内科

内科(感染症)

ペインクリニック外科

小児泌尿器科

心臓内科

内科(骨髄移植)

外科(内視鏡)

小児科(新生児)

血液内科

外科

外科(がん)

泌尿器科(不妊治療)

気管食道内科

呼吸器外科

精神科

泌尿器科(人工透析)

胃腸内科

心臓血管外科

アレルギー科

産婦人科(生殖医療)

腫瘍内科

心臓外科

リウマチ科

美容皮膚科

糖尿病内科

消化器外科

小児科

歯科

代謝内科

乳腺外科

皮膚科

小児歯科

内分泌内科

小児外科

泌尿器科

矯正歯科

脂質代謝内科

気管食道外科

産婦人科

歯科口腔外科

腎臓内科

肛門外科

産科

神経科

神経内科

整形外科

婦人科

呼吸器科

心療内科

脳神経外科

眼科

消化器科

感染症内科

形成外科

耳鼻いんこう科

胃腸科

漢方内科

美容外科

リハビリテーション科

循環器科

老年内科

腫瘍外科

放射線科

皮膚泌尿器科

女性内科

移植外科

放射線診断科

性病科

新生児内科

頭頸部外科

放射線治療科

こう門科

性感染症内科

胸部外科

病理診断科

気管食道科

内視鏡内科

腹部外科

臨床検査科

麻酔科

人工透析内科

肝臓外科

救急科

疼痛緩和内科

膵臓外科

児童精神科

ペインクリニック内科

胆のう外科

老年精神科

アレルギー疾患内科

食道外科

気管食道・耳鼻いんこう科

11) 1日平均外来患者数

1日平均外来患者数

(再掲)耳鼻いんこう科・眼科

(再掲)歯科・矯正歯科・小児歯科・歯科口腔外科


12) 1日平均調剤数 

入院

外来

13) 1日平均外来患者に係る取扱処方せん数 

14

 従業者数

職種別

常勤

非常勤

常勤換算後

常勤合計

1.医師

2.歯科医師

3.薬剤師

4.看護師

5.准看護師

6.看護補助者

7―①管理栄養士

栄養士

8.診療放射線技師

9.理学療法士

10.作業療法士

11.助産師

     有・無

12.診療エックス線技師

     有・無

13.臨床検査技師

     有・無

14.衛生検査技師

     有・無

15.臨床工学技士

     有・無

16.視能訓練士

     有・無

17.義肢装具士

     有・無

18.言語聴覚士

     有・無

19.精神保健福祉士

     有・無

20.歯科衛生士

     有・無

21.歯科技工士

     有・無

22.臨床研修医

     有・無

23.研修歯科医

     有・無

24.その他

     有(      )・無


15

 設備概要

設備

室・床数等

1.手術室

有・無

2.臨床検査施設

有・無

3.エックス線装置

有・無

4.調剤所

有・無

5.給食施設

有・無

6.分べん室

有・無

7.新生児の入浴施設

有・無

8.機能訓練室(単位:平方メートル)

有・無

m 2

9.談話室

有・無

10.食堂  (単位:平方メートル)

有・無

m 2

11.浴室

有・無

12.集中治療室

有・無

13.化学、細菌及び病理の検査施設

有・無

14.病理解剖室

有・無

15.研究室

有・無

16.講義室

有・無

17.図書室

有・無

18.医薬品情報管理室

有・無

19.救急用又は患者輸送用自動車

有・無

20.無菌状態の維持された病室

有・無

21.放射線治療病室

有・無

22.診療用高エネルギー放射線発生装置

有・無

23.診療用粒子線照射装置

有・無

24.診療用放射線照射装置

有・無

25.診療用放射線照射器具

有・無

26.放射性同位元素装備診療機器

有・無

27.診療用放射性同位元素

有・無

28.陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

有・無

29CTスキャン

有・無

30.血管連続撮影装置

有・無

31MRI

有・無

32.スプリンクラー

有・無

33.自家発電装置

有・無

34.サイクロトロン装置

有・無

35

36

37

38

39

40

41

42

43


16

 業務委託

業務

有(全部)・有(一部)・無

1.検体検査業務

2.医療機器等の滅菌消毒業務

3.患者給食業務

4.患者搬送業務

5.医療機器の保守点検業務

6.医療ガス供給設備の保守点検業務

7.寝具類の洗濯業務

8.施設の清掃業務

9.感染性廃棄物の処理業務

10.医療用放射性汚染物の廃棄業務

17

 建物の構造面積・敷地の面積 

建物       (単位:平方メートル)

構造

建築面積

延面積

耐火構造

簡易耐火構造

その他

土地       (単位:平方メートル)

病院敷地面積

18

 医療法に基づく許可の状況 

許可事項

許可年月日

番号

1.開設者以外を管理者に選任することの許可 

第    号

2.管理者兼任許可

第    号

3.宿直医師免除許可

第    号

4.専属薬剤師免除許可

第    号

5.従業者の標準定員適用除外許可等

 (精神・結核・老人・療養型病床群)

(精神)

第    号

(結核)

第    号

(老人)

第    号

(療養)

第    号

6.医師配置標準の特例措置に係る許可

第    号


19

 検査結果

医療従事者

管理

帳票記録

業務委託

防火・防災体制

放射線管理

A 総項目数

B 対象項目数

C 適「」数

D 否「×」数

E 非対象項目「」数

百分率 BA×100

百分率 CB×100






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