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平成19年12月28日 診療行為に伴う院内感染事例の発生及び安全管理体制の徹底について


診療行為に伴う院内感染事例の発生及び安全管理体制の徹底について
(平成19年12月28日 医政指発第1228001号)

このほど、神奈川県内の医療機関において、心臓カテーテル検査・治療を受けた複数の患者がC型肝炎を発症するという院内感染が疑われる事例が発生したところである。
現在、当該医療機関の設置した調査委員会において、感染の原因等を調査しているところであるが、当該調査の過程において、本来は患者ごとに交換されるべき単回使用医療機器が交換されずに複数の患者間で使用されていたことが判明したところである。
ついては、貴管下の医療機関に対して、関係法令及び下記の通知等を参考に、安全管理体制及び院内感染対策全般にわたり指導の徹底を改めてお願いする。
なお、当該調査委員会の取りまとめた報告書等を通じて、更なる事実が明らかとなった際には、その内容を周知するとともに、必要に応じ指導する予定であることを申し添える。


・「単回使用医療用具に関する取り扱いについて」(平成16年2月9日医政発第0209003号厚生労働省医政局長通知)
・「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」(平成19年3月30日医政発第0330010号厚生労働省医政局長通知)
・「医療施設における院内感染の防止について」(平成17年2月1日医政指発第0201004号厚生労働省医政局指導課長通知)