別紙2


[通知] 平成20年度医療提供体制施設整備交付金交付要綱

別紙2

番     号

年  月  日

 厚生労働大臣 殿

都道府県知事   印     

平成20年度医療提供体制施設整備交付金の交付申請について

 標記について、次により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。

1 申請額              金      円

2 当初提出した事業計画に変更がある場合は変更後の事業計画

                        別紙21のとおり

3 平成20年度交付対象事業の実施に要する経費に関する調書

                        別紙22のとおり

4 添付書類

     ・交付対象区域の工事設計図及び工事仕訳書

     ・都道府県の歳入歳出予算書(見込書)の抄本

     ・その他参考となるべき資料

 

 

別紙21

平成20年度医療提供施設等の整備に関する計画(変更後の事業計画)

(都道府県名)               

1.事業計画の概要

事業分類

変更前

変更後

事業区分

施設の名称

該当する4疾病5事業

設置主体

事業区分

施設の名称

該当する4疾病5事業

設置主体

  ※「事業分類」欄には、別表1の第1欄に掲げる事業分類を記載すること。

  ※「事業区分」欄には、別表1の第2欄に掲げる事業区分を記載すること。

  ※「該当する4疾病5事業」の欄には、当該事業計画により医療連携体制の構築を図ろうとする4疾病5事業のうち主要なもの一つを記載すること。

2.整備の目的

  ※当該事業計画に掲げられている施設整備の目的、必要性、施設整備による効果等を記入すること。

   また、必要に応じ、資料を添付すること。

3.都道府県整備現況

  ※当該事業の都道府県における整備状況とその充足度等を、具体的数値を用いて記載すること。

4.整備後状況見込

  ※事業整備後の都道府県における整備状況とその充足度達成見込等を、具体的数値を用いて記載すること。

5.医療計画における事業計画の位置づけ

別紙22

平成20年度交付対象事業の実施に要する経費に関する調書

(都道府県名)               

事業分類

事業区分

施設の名称

別表2の第2欄に定める基準額

A

別表2の第3欄に掲げる対象経費の支出予定額  (B

選定額

C

総事業費から寄付金その他収入額を控除した額 (D

交付基礎額

E

別表4の既存病床割合による調整率

F

別表5の事業区分による調整率 (G

交付額

E×F×G)/1,000=(H

新規・継続の別

備考

千円

小計

小計

小計

小計

小計

合計

 (作成要領)

1 「事業分類」欄には、別表1の第1欄に掲げる事業分類を記載すること。

2 「事業区分」欄には、別表1の第2欄に掲げる事業区分を記載すること。

3 「選定額」(C)欄には、別表2の第2欄に定める基準額(A)と別表2の第3欄に掲げる対象経費の支出予定額(B)を比較して少ない方の額を記入すること。

4 「交付基礎額」(E)欄には、選定額(C)と総事業費から寄付金その他収入額を控除した額(D)を比較して少ない方の額を記入すること。

5 「新規・継続の別」欄には、次に該当するものを記載すること。

     ・平成20年度に新たに行う事業→「新規」  ・平成19年度において国庫補助金を受け、平成20年度においても継続整備される事業→「継続」

6 「備考」欄に、平成20417日医政発第0417001号「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分について」の別添1「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分承認基準」の第33の(1)に規定する抵当権設定の有無を記入すること。

 





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