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平成22年03月31日 全脊髄照射等の安全な実施について(注意喚起及び周知依頼)


全脊髄照射等の安全な実施について(注意喚起及び周知依頼)
(平成22年3月31日 医政総発0331第1号・医政指発0331第1号)

医療機関における診療用放射線に係る安全管理対策等については、従来より適切な対応をお願いしているところです。
昨年5月に京都府内の病院で、全脊髄照射の際の過誤照射により、晩発性放射線脊髄炎を発症した事例が報告されたところです。
全脊髄照射については、当該事例を受け社団法人放射線腫瘍学会により調査が行われ、別添のとおり「全脊髄照射による晩発性脊髄炎発症に関するアンケート調査結果と医療安全委員会からの注意喚起」が公表され、他の医療機関から寄せられた同様の過誤照射を疑いうる事例の報告、及び複数の照射野をつなぎ合わせる際に過誤照射を防止するための留意点などが放射線腫瘍学会ホームページ上で示されております。


つきましては、安全な放射線治療が行われるよう、貴管下の放射線治療を行う医療機関に対し、「全脊髄照射による晩発性脊髄炎発症に関するアンケート調査結果と医療安全委員会からの注意喚起」の内容について周知方よろしくお願いいたします。
(留意事項)本通知の内容については、貴管下の体外照射による放射線治療を行う医療機関の医療安全管理者、医療機器の安全使用のための責任者等に対しても周知されるよう御配慮願います。






[通知] 全脊髄照射等の安全な実施について(注意喚起及び周知依頼)