別添1 薬剤の名称の類似性等に注意を要する医薬品について


[通知] 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)

別添1 薬剤の名称の類似性等に注意を要する医薬品について

「医療機関における医療事故防止対策の強化について」(平成15年11月27日付け医政発第1127004号・薬食発第1127001号厚生労働省医政局長・医薬食品局長通知)の別添及び医療事故情報収集等事業において、薬剤の名称の類似性等が指摘されている取り違え等の報告があった医薬品は以下のとおり。


(1) 平成15年11月27日付け医政発第1127004号・薬食発第1127001号厚生労働省医政局長・医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」の別添
URL:http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/031127-1.pdf

1 誤処方による事故、ヒヤリハット報告があった医薬品名の組み合わせ
・アマリール、アルマール
・サクシン、サクシゾン
・タキソール、タキソテール
・ノルバスク、ノルバデックス
・オーダーリングシステム等を採用している医療機関において先頭3文字が同一の医薬品

2 名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリハット報告が複数あったもの
・アロテック、アレロック
・ウテメリン、メテナリン
・テオドール、テグレトール
・プレドニン、プルゼニド


(2) 医療事故情報収集等事業
URL:http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe

1 平成16年10月~平成18年12月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
(医療安全情報NO.4「薬剤の取り違え」(2007年3月)URL:http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_4.)
・タキソール注射液、タキソテール注(再掲)
・セフメタゾン静注用、注用セフマゾン
・ファンガード点滴用、ファンギゾン
・アレロック錠、アレリックス錠
・アルマール錠、アマリール錠(再掲)
・ラクテックD注、ラクテック注

2 平成19年1月~平成19年12月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
(平成19年年報 「Ⅳ 医療安全情報の提供 1医療安全情報の提供事業の概要」(216頁))
・ニューロタン錠、ニューレプチル(内服)
・スロービッド(内服)、スローケー錠
・ヒルトニン(注)、ヒルナミン(注)
・フェノバール散、フェニトイン散





[通知] 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)