別添3 疑義照会の徹底及び医薬品安全管理手順書等の緊急点検について


[通知] 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)

別添3 疑義照会の徹底及び医薬品安全管理手順書等の緊急点検について

(平成20年11月21日)
(医薬品安全管理責任者・薬剤部長あて(社)日本病院薬剤師会会長・医療安全対策委員会委員長通知)

今般徳島県で発生したサクシンとサクシゾンの処方違いによる医療事故に鑑み、各医療機関では下記の点につき、疑義照会の徹底と「医薬品の安全使用のための業務に関する手順書」に関して再検討を行うとともに、その実施状況について緊急点検を実施して下さい。

1 筋弛緩薬に関する疑義照会を徹底して下さい
筋弛緩薬が、通常注射オーダされることがない、あるいは注射オーダ頻度が少ない診療科の医師から処方された場合には、他の薬剤とのオーダーエラーが発生している可能性を考慮し、処方医に対して疑義照会を徹底して行って下さい。なおその際には、処方意図を確認する等、具体的な疑義内容を示して照会を行うことが重要です。

2 オーダリング等における薬剤名称表示を工夫して下さい
オーダリングや電子カルテ等、病院情報システムを利用して処方が行われている施設においては、名称の前に下記の例のように筋弛緩薬等の文字を付加して、当該薬剤が筋弛緩薬であることを明示する、あるいは索引名の頭にハイリスク薬である記号等を付加して他の薬剤と同時に検索されないことにする等の工夫を行ってください。
例.★筋弛緩薬★サクシン注○○mg(筋弛緩薬であること、規格を明記すること)

3 名称類似医薬品の取扱等について
名称類似等医薬品関連の医療事故を防止するための対策については、これまでも当委員会から注意喚起をしてきましたが(参考文献参照)、名称類似の薬剤選択のエラーを防止する為に、一方を採用中止にする方法は、医療機関が単独で行える方法ではありますが、オーダリングシステムの薬剤選択や警告画面で注意喚起されないで、確定画面に展開する等の事例が見受けられます。また、医師が異動した為に、採用薬剤名や規格を十分に把握されていない可能性もありますので、この対策方法は抜本的なものではないことを再確認して下さい。
また、薬剤選択については、できれば五十音方式ではなく、薬効別選択方式、あるいは医師別に使用薬剤を登録する方式など、各医療機関で使用しているシステムの薬剤選択機能を再確認して、その活用についてあらためて検討を行って下さい。
なお、当委員会では、今後病院情報システムを担当する保健医療福祉情報システム工業会(JAHIS)と安全な薬剤選択方法について話し合いを行う予定です。

4 医薬品安全管理手順書等の緊急点検をして下さい
今般の事故事例を参考に、医薬品安全管理責任者は、各医療機関で定める「医薬品の安全使用のための業務に関する手順書」のハイリスク薬に関する定義品目および手順等の妥当性について改めて検討を行うとともに、その実施状況について緊急点検を行って下さい。また、当該医療機関におけるハイリスク薬及びその取扱に関して院内で各職種に周知徹底を図って下さい。

【参考文献】
日本病院薬剤師会リスクマネジメント対策特別委員会からの通知
平成15年10月27日:「医薬品関連医療事故防止への病院薬剤師の緊急自己点検について」(http://www.jshp.or.jp/cont/031027.pdf)
平成15年11月12日:「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」(http://www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf)
平成16年5月10日:「医薬品管理と患者安全に資する調剤方法の更なる徹底について」(http://www.jshp.or.jp/cont/040511.pdf)





[通知] 医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)